Un taux de remboursement de 400%, c'est beaucoup ? Tout dépend du tarif de référence de la Sécurité sociale ! Plongée dans les grilles d'Ameli et des assurances complémentaires santé, pour comprendre ce qu'il vous restera à payer pour vos frais médicaux.
Se plonger dans les grilles de remboursement des complémentaires santé, c'est comme se lancer dans l'apprentissage d'une nouvelle langue : il faut apprendre quelques termes incontournables et autres notions clés avant d'avoir la sensation de commencer à déchiffrer quelques lignes... Ouvrez vos cahiers !
1 – Quels sont les documents clés pour comprendre ?
Leçon 1 : trier les informations.
Premier document à étudier, qu'il s'agisse de choisir un contrat ou de savoir si votre contrat actuel couvre bien vos dépenses à venir : le tableau de garanties. Problème : il est peu compréhensible. « C'est la documentation juridique ! Le tableau de garanties témoigne effectivement de la complexité du système », reconnaît Jean-Philippe Diguet, directeur assurance à la Mutualité française. La mention « 100% BR » (1) dans votre grille de garantie ne signifie ainsi pas que vos frais seront entièrement remboursés ! Uniquement que vous serez indemnisé à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale... « Le taux de remboursement permet d'avoir une grille perpétuelle, car les tarifs de référence de la Sécurité sociale peuvent évoluer », complète Jean-Philippe Diguet. Le tableau de garanties – uniformisé chez tous les assureurs et mutuelles depuis 2019 - est donc bien un document de référence, qui nécessite des illustrations concrètes...
Frais médicaux : 3 « payeurs » possibles
Pour certains actes courants, vous ne « déboursez » rien puisque tout est pris en charge par Ameli (l'Assurance maladie) et/ou votre complémentaire santé. C'est vrai pour tous les actes concernés par la récente réforme du « 100% Santé ».
Pour tous les autres frais de santé, la facture est le plus souvent divisée en 3 parts inégales : 1. la Sécurité sociale (Ameli) ; 2. la complémentaire ; 3. le « reste à charge » pour le patient/consommateur.
Second document clé : les exemples de remboursement. Vous les trouvez soit dans la brochure suite aux tableaux de garanties, soit sur le site de votre assureur ou mutuelle. Vous êtes perdu ? Vous pouvez les réclamer, que vous soyez client ou non. Ces exemples détaillent votre couverture (et celles des autres options disponibles) pour une sélection d'actes « standard ». Pour ces dépenses médicales « standard » (forfait journalier hospitalier, équipement optique de « classe B », détartrage, consultation sans dépassement d'honoraire, etc.), l'organisme doit détailler, au centime près, ce qui est pris en charge par la Sécurité sociale (Ameli), ce qu'il vous rembourse, et ce qu'il vous reste à charge.
Une démarche pédagogique récente, ces exemples ayant été harmonisés courant 2020 : « Potentiellement, si l'engagement est bien appliqué, les nouveaux contrats sont plus lisibles, notamment grâce aux exemples exprimés en euros », se félicite Marianick Lambert, qui représente l'association Familles rurales au sein du Comité consultatif du secteur financier (2).
2 – Comment estimer vos futurs remboursements ?
Leçon 2 : travaux pratiques.
Vous savez que vos dépenses en optique, aide auditive ou encore en frais dentaires sont élevées ou vont grimper ? Premier réflexe : regardez ses exemples de remboursement.
Exemple 1 : des lunettes classe A ou B ?
La réforme « 100% Santé » favorise le consommateur, mais elle complique indirectement la lecture des garanties des complémentaires santé. En optique, il faut ainsi désormais distinguer les montures et verres « classe A », dont les prix sont limités (30 euros la monture, notamment), ou « classe B », pour laquelle les prix sont fixés librement.
Lunettes classe A à 125 €. Inès choisit une monture et des verres qui entrent dans l'offre réglementée « classe A ». La base de remboursement réglementaire est de 37,50 €, et le taux de remboursement de la Sécurité sociale de 60%. Ameli rembourse donc 22,50 €. Dans le cadre de cette réforme « 100% Santé », les 102,50 € restants sont entièrement pris en charge par la mutuelle santé d'Inès (ou payés par le consommateur s'il n'a pas de complémentaire).
Lunettes classe B à 345 €. Yanis choisit une monture et des verres qui n'entrent pas dans l'offre réglementée ! La base de remboursement de la Sécurité sociale n'est donc que de 0,15 €, et le taux de remboursement de la Sécurité sociale reste de 60% : Ameli rembourse 0,09 €. Le tableau de garantie de la mutuelle de Yanis prévoit un forfait de 80 € par verre et de 100 € pour la monture, soit 260 €. La complémentaire rembourse 259,91 €, qui s'ajoutent aux 0,09 € de la Sécurité sociale, soit 260 € au total. Yanis doit payer 85 € de sa poche.
Exemples tirés de la brochure pédagogique de l'Unocam (Union nationale des complémentaires santé)
Exemple 2 : une couronne dentaire
Vanessa se fait poser une couronne céramo-métallique sur une molaire. Un acte facturé en moyenne 538,70 €, selon la grille de tarifs moyens nationaux de l'Unocam pour 2021. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 120 €, auquel un taux de remboursement réglementaire de 70% s'applique : l'Assurance maladie couvre 84 €.
Vanessa avait anticipé et souscrit l'option de sa complémentaire couvrant ces frais à « 400% BR », un taux élevé qui nécessite souvent de réclamer la couverture optimale (avec à la clé une cotisation annuelle plus onéreuse). Les 400% annoncés se calculent sur la base de remboursement, tout en prenant en compte la part déjà prise en charge par l'Assurance maladie. Pour faire simple, la complémentaire rembourse 330% de la base de remboursement (120 €), soit 396 €. Le reste à charge est de 58,70 € pour Vanessa.
Les exemples détaillés par les complémentaires, censés être représentatifs de la grande majorité des frais médicaux, restent schématiques... Ils sont pour Marianick Lambert, de Familles rurales, « le support le plus pédagogique et le plus complet pour comprendre » la prise en charge de sa complémentaire. Mais la meilleure solution pour anticiper d'importants frais médicaux reste de « soumettre le devis à votre assurance complémentaire ».
Sur ce devis, quel que soit le type de frais, vous allez retrouver un découpage similaire : le montant facturé par le praticien ou professionnel de santé ; le remboursement du régime obligatoire (RO), autrement dit ce que la Sécurité sociale prend en charge ; le remboursement du régime complémentaire (RC) ; le « reste à charge ». L'important sur un tel devis est donc pour vous d'identifier le « reste à charge global », ou « total à régler par l'assuré ».
3 – Taux de remboursement, BRSS, ticket modérateur... Les notions à retenir
Leçon 3 : vocabulaire.
Pas moins de 93 notions figurent dans le glossaire de l'Unocam, l'organisme regroupant toutes les complémentaires ! Un bon point pour Marianick Lambert, membre du CCSF, qui souligne que les assureurs et mutuelles « utilisent désormais tous une terminologie commune, après que l'Unocam a amélioré son glossaire ». Nul besoin de retenir ces 93 notions. Quelques termes clés vous permettent déjà de déchiffrer votre contrat actuel ou futur contrat.
Benoît LETY
Benoît LETY suit principalement les thématiques impôt, retraite, salaire, aides sociales et épluche chaque semaine les questions de lecteurs. Tout... Lire la suite
© MoneyVox / BL / Janvier 2021